Plano de Saúde Negou Cobertura: Quando Você Pode Processar
Você ou alguém da sua família precisou de um procedimento médico e o plano de saúde negou? Essa situação é uma das mais comuns nos tribunais — e em muitos casos, a negativa é ilegal. Entenda seus direitos.
Quando a Negativa do Plano é Ilegal
- Procedimento prescrito por médico do próprio credenciamento
- Doença coberta pelo contrato e a negativa é baseada em “técnica experimental” sem embasamento da ANS
- Negativa de cobertura para doenças preexistentes após 2 anos de carência cumprida
- Recusa de internação em UTI ou emergência
- Limitação de dias de internação hospitalar — o STJ proibiu isso
- Negativa de cobertura de cirurgia sem exclusão expressa no contrato
O Rol da ANS: O Que Cobre e O Que Vai Além
A ANS define um rol mínimo de procedimentos obrigatórios. Mas a legislação e a jurisprudência permitem que o plano seja obrigado a cobrir procedimentos fora do rol quando:
- Há recomendação médica fundamentada
- Não existe alternativa eficaz coberta pelo rol
- O procedimento é reconhecido pela comunidade científica nacional ou internacional
Como Agir Rapidamente
Em casos urgentes (internação, cirurgia, medicamentos oncológicos), é possível pedir tutela de urgência na Justiça — uma liminar que obriga o plano a autorizar o procedimento em 24 a 48 horas, antes mesmo do julgamento final.
O que apresentar ao juiz:
- Negativa por escrito do plano de saúde
- Prescrição médica detalhada
- Relatório médico explicando a urgência
- Contrato do plano de saúde
Cabe Indenização por Dano Moral?
Sim. A negativa ilegal de cobertura, especialmente em casos urgentes ou de doenças graves, configura dano moral indenizável. O valor depende da gravidade do caso — mas os tribunais têm concedido entre R$ 5.000 e R$ 30.000 nesses casos.
Veja: Dano Moral: O Que É, Quando Cabe e Quanto Vale
Lucas Becker é advogado de Direito Civil e do Consumidor em Curitiba (OAB/PR 114.693). Se o plano negou cobertura e o tratamento é urgente, o caminho judicial pode ser resolvido em dias. Entre em contato agora.